입 주 신 청 서
신 청 자 (대표)	성 명			생년월일
	주 소	□
	전 화					Fax
	휴대폰					E-mail
기업현황	상 호								설립일
	주 소	□							전 화
	업태/ 종목		주생산품						사업자등록번호
	매출액		종업원수						동반입주인력
	사업분야
재단법인 경남창조경제혁신센터에서 운영 중인 보육시설의 운영요령 및 지침 등에 따라 첨부와 같이 사업을 성실히 수행하고자 입주신청서를 제출합니다. 첨 부 : 1. 입주신청서 1부 2. 사업계획서 1부 ※ 해당되는 부분만 기입 3. 전년도 재무제표 사본 1부(있는 경우) 4. 사업자등록증 사본 1부 5. 주민등록등본 1부(법인사업자인 경우 법인등기부등본, 주주명부) 6. 공장등록증 사본 1부(공장이 있는 경우) 7. 기타 인증서류 사본 1부 8. 국세·지방세 완납증명서 1부 2025 년 월 일 신청자(기업대표) : (인) 경상남도 창업보육센터장 귀하

사 업 계 획 서

입주신청자	(인)
사업화품목(기술)

경상남도 창업보육센터장 귀하

I. 신청자(기업대표) 현황

1. 인적사항

성 명	(한 글)				생년월일			연 령
	(한 자)							만( 세)
학 력 (최종학력 부터 기재)	기 간		학 교 명		수 학 상 태	전 공		학 위
	부터	까지
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
경 력 (최근 경력 부터 기재)	기 간		근 무 처					담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명		주요 생산품		전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
	.	.
재산현황	부 동 산			동 산			합 계
	천원			천원			천원
특기사항 (자격증, 상벌연수, 대외활동 부채현황 등)

※ CEO, CTO가 따로 있는 경우는 각각의 인적사항 작성

2. 기술개발 및 사업화 실적

개발사업명	기간	소속	참여내용	사업화 현황
	～

Ⅱ. 기업 현황

1. 일반현황

업 체 명				설립일		개인	년 월 일
대 표 자						법인	년 월 일
업 종				주 생 산 품
자 본 금		백만원		전년도 매출액			백만원
인 력 현 황	구 분	경영직 ( ), 사무직 ( ), 연구/기술직 ( ), 생산/기능직( ),합 계 ( )
	학력별	박사 ( ), 석사 ( ), 학사 ( ), 전문대 ( ), 고졸이하 ( )
사업장 현 황	창업보육센터	기관명		입주기간	․․ ～ ․․			면적	평	용도
	역외사업장	(자가, 임차) (공장등록, 미등록)		면 적	대지 : 평, 건평 : 평					용도
특 기 사 항 (창업 후 인․허가, 인증, 업체등록, 지적재산권, 포상 홍보 등 관련내용을 발생일자순 (연혁 )으로 기재 )

2. 경영․기술진 및 주주구성현황

구 분	성 명	나이	직위	최종학력 ( 학교, 전공, 학위 등 )	주요경력
경영․기술진

구 분	성 명	지분율	주민등록번호	대표자와의 관계
주주 구성

※ 지면이 부족할 경우 별지사용 가능

3. 기술인력 현황

성 명	연 령	직위	최종학력 및 전공	담당업무	비고 (자격, 경력, 개발실적 등)

4. 기자재 보유 현황

(단위 : 천원)

기자재명	규 격	수량	구입일	용 도	구입금액	설치장소
합 계

5. 정책자금 수혜현황

(단위 : 천원)

구 분	사업명	과제명	지원기관	금액	신청일	선정일	진행현황
정책자금
신용보증

6. 기술개발 현황

구 분	내 용 ( 과제명 )	비 고
기 개발기술	- -
진행중인 기술개발	- -

※ 공식, 비공식 등 개발과제를 모두 기재하고 비고란에는 수행기관 명시

7. 특허, 인증, 각종 지정 등

구 분	내 용	비 고
지적재산권	- 등록 : ooo에 관한 기술 - 출원 : ooooo 기술을 적용한 oooo
인증획득	- KT마크 획득 : OOO에 대한 기술개발
기술개발 관련 정부 지정사항	- 우수신기술사업자 지정
각종 포상 및 수상	- IR52장영실상 수상
기 타

※ 인증(지정)서 등 관련증빙 붙임, 비고란에는 등록 또는 출원번호 명기

8. 벤처캐피탈 등 투자유치

기 관 명	내 용	비 고
TG벤처(주) 우리기술투자(주)	3억원 주식투자 2억원 전환사채투자	2000.2.28 투자성사 2000.5.20 투자성사

※ 내용 : 투자조건 및 투자금액 등을 명기   비고 : 투자성사일 또는 투자협의 진행여부를 표시

9. 각종 면허, 업체등록 등

구 분	내 용	비 고
면허, 업체등록 부설연구소 설립등	- 삼성반도체 업체등록 ( 1999. 12 ) - 기업부설연구소 설립 ( 2000. 2 ) - 전기통신공사업면허 획득 ( 2000. 1 )	제000000-00호 제00000호
기 타

※ 면허증 등 관련증빙 사본 붙임

Ⅲ. 사업화 개요

1. 사업화품목(기술) 내용

1) 기술성

개 요	※ 제품개요를 기술하되 적용된 핵심기술, 경쟁제품에 비해 개선된 점, 영업등 사업화 추진현황 등을 중심으로 10줄 이내로 작성(언론보도 자료용으로 활용)
국내외 관련기술현황
기술 및 품질 경쟁력

2) 사업성

국내외 시장규모 및 특성	※ 현재 및 향후 3년간 수출․입 현황을 포함한 국내외 시장규모를 기재
국내외 주요 수요처 현황	※ 수요처명, 주생산품, 수요량, 소재지 등 기재
국내외 동종업체 현황	※ 업체명, 주생산품, 매출액 규모, 소재지 등 기재
가격 경쟁력	※ 타사 동종제품, 수입제품 등과 비교

Ⅳ. 사업화계획

1. 개발 계획

기술개발 추진현황 및 향후추진 계획

2. 양산 계획

양산체제 구축현황 및 향후 계획

3. 사업화 계획

사업화 추진현황 및 향후 추진계획

4. 매출실적 및 판매계획

구 분	전년도	당해년 상반기	당해년 예상	차년도 예상
내 수(백만원)	1,200	2,000	3,000	8,000
수 출(1,000불)	1,000	2,000	5,000	12,000
계	3,300	4,100	8,100
주요 납품처 및 제품명	- HP(ISDN단말기)	- 삼성전자 (Ethernet switch)

※ 매출은 단품에 대한 매출이 아닌 회사전체의 매출을 명기

판매전략	※ 판매경로, 판로확보 방안 등의 차별화 위주로 기재

개인(기업)정보 제공 및 신용조회 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

경남창조경제혁신센터는 경상남도창업보육센터 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

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<개인정보의 이용 목적>

입주 신청 시 신청자격 검토, 선정평가 진행, 선정 후 계약진행, 계약 후 입주 및 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 자택주소, 학력 및 경력사항, 창업아이템(명), 기업명, 업태․종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 전년도매출액, 전년도수출액, 전화번호, 팩스번호, 종업원수, 소재지 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 계약 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 입주 신청자격 검토, 평가, 선정, 계약, 입주, 사후관리 등이 불가능하므로 입주신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

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- 경상남도

- 중소벤처기업부

- 신용정보조회기관(기업)

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- 경상남도 및 중소벤처기업부 : 창업지원 현황 관리

- 신용정보조회기관(기업) : 신청자의 신청자격 검토를 위한 신용정보 조회

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- 경상남도 및 중소벤처기업부 : 성명, 주민등록번호, 기업명, 매출액, 고용인원 등

- 신용정보조회기관(기업) : 성명, 주민등록번호 등 신용정보조회에 필요한 항목

□ 동의함	□ 동의하지 않음

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□ 동의함	□ 동의하지 않음

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2025년    월    일

성 명	주민등록번호	날 인
	-	(인)